2019年3月26日星期二

聲音是怎樣構成的?

聲音的發生有賴於以下器官:

1. 動力器官:包括氣管,支氣管,肺,胸廓和與呼吸有關的肌群,如肋肌,膈肌,腹肌等,主要功能是通過自肺呼出氣流,提供聲帶振動,發出和維持聲音的動力。

2. 振動器官:主要的振動器官是喉,振動體是聲帶,閉合的聲帶經呼出氣流衝擊,振動後發出聲音。聲音有三個主要因素:音強(Intensity),音調(Frequency),音色(Timbre)。音強是指聲音的強弱,取決於聲帶振動的振幅,並與聲門下氣流壓力有關。聲門下壓力大,聲帶振動的振幅大,聲音則較強,反之則聲音較弱。音調即聲音的高低,取決於聲帶振動的頻率,而頻率與聲帶的長度,厚度,張力及振動範圍有關。聲帶短,薄,張力大,振動範圍局限,振動頻率快,發出的聲音音調高,反之則音調低。音色是聲音個性,因人而異,由聲音泛音的多少,強弱來決定。

3. 共鳴器官:以軟腭為界,分上共鳴腔和下共鳴腔,上共鳴腔包括鼻腔,鼻竇,鼻咽,下共鳴腔包括口腔,咽腔,喉咽腔,喉腔,胸腔等,使微弱音量單調難聽的喉發出的原音,變得和諧,圓潤,豐滿,共賦予聲音獨特的個性。共鳴腔的大小,形狀及腔壁的硬度,影響共鳴效果。經調節,改變共鳴腔的形狀和大小後,可影響音色。唱歌時如降低喉的位置,可增加咽腔容積,使聲音豐滿。

4. 構音器官:通過唇,牙,舌,腭,頰,口腔等器官的調節,發出元音和輔音,並使語音清晰。根據張口大小,唇的圓扁及舌位的前後,高低,形成不同的元音。發聲時,氣流在吐字器官受到阻力而發出輔音,根據氣流受阻部位不同,輔音有雙唇音,唇齒音,舌尖前音,舌尖中音,舌尖後音,舌面音,舌後音7類。聲帶病變主要表現為不同程度的聲音沙啞。輕者,日常講話時症狀不明顯,但在發某一高音時出現聲音發毛或沙啞。病情嚴重時,可完全失音。雙聲系發聲時聲音不穩定,容易變調,見於青春期變聲或聲帶麻痹。

總之,聲音的發生機制如下:產生動力(肺等組織)->聲振動(聲帶)->產生共鳴(鼻,咽,口,胸等組織)->吐字(口腔等)。


2019年3月23日星期六

什麼是聲音障礙?


聲音主要包括音色(又稱音質,Timbre/Quality),音高(又稱音調,Frequency)及強度(Intensity)。聲音障礙是指由聲帶,喉肌或中樞神經系統疾病所造成的發音的音色,音高及強度的改變。常見於過強,過多用聲,咽喉反覆的急性,慢性炎症的刺激,使聲帶出現充血,水腫,息肉,小結,室帶肥厚,聲帶閉合不全。

正常的音高/音調,女性約為256Hz,男性約為128Hz。



2019年3月21日星期四

什麼是喉黏液囊腫 (Mucous Retention Cyst)?

多由炎症刺激引起黏膜下黏液腺管阻塞,腺腔擴張,黏液瀦留所形成。小者無症狀,偶在喉鏡檢查時發現,大者可有咽喉阻塞感。若涉及聲門則有聲沙,甚至呼吸困難。

最常見的發病部位是會厭舌面。喉鏡檢查見呈半球形,表面光滑,微黃或淡紅色,穿刺可吸出乳白或褐色液體。可在喉鏡下將囊壁咬除,並用激光汽化其囊壁,以防復發。

聲帶囊腫表現為難治性聲沙。多單側單發,半圓形隆起,表面光滑,外觀呈白色或淡黃色。藥物等保守治療難以奏效,唯一的方法是手術切除。可在全身麻醉下,用喉顯微手術完整地切除囊腫。在表面麻醉下,用纖維喉鏡的方法切除囊腫不可取。



2019年3月19日星期二

什麼是喉氣囊腫(Epidermoid Cyst)? (下)

診斷:

1. 喉外型和混合型的診斷主要根據症狀,若頸部有囊性突起,觸之軟且可壓縮,用力屏氣時體積增大,穿刺抽吸有氣體,診斷即可明確。

2. 喉內型的診斷比較困難,必須在直接喉鏡下仔細觀察,腫物的體積隨呼吸改變,吸氣時縮小,用力鼓氣時增大為主要特徵,如以直接喉鏡或探針等器械壓迫,腫物漸縮小,即可確診。

3. 頸部X線片可有助診斷,腫物處有一圓形透亮區。側位片檢查喉內型較清楚,正位片檢查喉外型較好。


鑒別診斷:
1. 喉內型氣囊腫與喉黏液囊腫鑒別較困難,但喉黏液囊腫與喉室不通,其體積不隨呼吸改變,壓之不縮小。還需與喉室脫垂相鑒別。喉室脫垂多為喉室黏膜炎性水腫或肥厚,自喉室脫出。其特點是位置一定在喉室口處,可以器械推送回喉室內且其體積不隨呼吸改變。

2. 喉外型氣囊腫必須與腮裂囊腫,甲狀舌管囊腫,皮樣囊腫等相鑒別,主要鑒別點為喉氣囊腫時大時小,變化較快,用手擠壓可縮小,穿刺有氣體,而其他各種囊腫則無此特點。


并發症:
氣囊腫大者可有喉鳴,呼吸困難。囊腫若有感染則有喉部壓痛,呼吸有臭味。若有分泌物進入喉內,可致劇烈咳嗽。


治療:
喉外型採用頸外途徑將囊腫切除。喉內型的治療方法較多,如在直接喉鏡下切除,電灼或注入硬化劑,或做喉裂開切除,但效果均不滿意,目前多主張經頸外途徑切除法。對有呼吸困難者應立即刺破囊腫或行氣管切開術。如有并發感染,不論有無喉阻塞症狀,除給抗生素治療外,須密切觀察,必要時行氣管切開術。


2019年3月17日星期日

什麼是喉氣囊腫(Epidermoid Cyst)? (上)

喉囊腫可分為含氣的喉氣囊腫和含黏液的喉黏液囊腫。

喉氣囊腫病因:喉氣囊腫又名喉膨出,喉憩室或喉氣疝,為喉室小囊的異常擴張,含氣體,少見。喉氣囊腫分為先天性和後天性,其形成病因如下:

1. 喉室小囊位於喉室的前端,甲狀軟骨與會厭軟骨之間。嬰幼兒的喉室小囊一般6-8mm,少數可達10-15mm。若小囊有先天性異常擴張,可形成先天性喉氣囊腫。

2. 先有喉室小囊發育異常,后因長期用力和屏氣,喉內壓增高,如慢性咳嗽,吹奏樂器,舉重等,使喉室小囊內壓力增大,逐漸擴張,形成後天性喉氣囊腫。

3. 喉室小囊口水腫狹窄,呈單向性活瓣,進氣後不能出,使小囊擴大,形成喉氣囊腫。


分型:按氣囊腫的位置分喉內,喉外和喉內外混合三種類型。

1. 氣囊腫位於喉內者為喉內型,此型有兩種,一種自喉室突出,將喉室帶推向上,遮住同側聲帶,甚至延伸至對側,梗阻聲門;另一種從杓會厭襞突起,使同側喉變形,甚至有的向上延伸至舌根部,位於會厭谷處。

2. 氣囊腫出現於頸部者為喉外型。該型多從甲狀舌骨膜喉上神經和血管處穿出,位於舌骨下胸鎖乳突肌前緣,亦有自環甲膜穿出,位於甲狀軟骨下方者。

3. 混合型為氣囊腫同時出現於喉內和頸部,在甲狀舌骨膜處有一峽部相連。


臨床表現:
1. 開始時多無症狀,待生長到相當大時出現症狀。

2. 喉內型最常見發聲改變,發音不清,聲沙或無聲,常伴有咳嗽。有的患者在說話前先呃氣,以利用咽肌收縮將氣囊腫中的氣體排出。氣囊腫大者可有喉鳴,呼吸困難。囊腫若有感染則有疼痛,喉部壓痛,呼吸有臭味,若有分泌物進入喉內,可致劇烈咳嗽。

3. 喉外型症狀主要為頸部有一圓形突起的腫物,時大昤小,觸之甚軟,用手擠壓可漸縮小並可聞及泄氣聲。皮膚顏色正常,無黏連或壓痛,但有感染時則局部紅腫壓痛。

4. 混合型具有以上兩型的症狀。


2019年3月15日星期五

什麼是喉水腫 (Vocal Cord Oedema/Reinke’s Oedema)?

喉水腫為喉部鬆弛處的黏膜下有組織液浸潤。

病因:有感染性和非感染性兩大類。

感染性喉水腫可因急性喉炎,急性會厭炎,急性喉軟骨膜炎,喉部膿腫,喉結核,喉梅毒等以及咽部或頸部的急性化膿性炎症引起。

非感染性喉水腫可由以下原因所引起:
1. 變態反應:藥物如青霉素,碘化鉀,亞士匹靈等,過敏體質者食用致敏的蟹,蝦等,易引起變應性喉水腫。
2. 遺傳血管性:患者血中C1酯酶抑制物缺乏或功能缺陷,為染色體顯性遺傳病,常反覆發作喉水腫。
3. 喉部急性感染,外傷,化學氣體傷等
4. 心臟病,腎炎,肝硬化等全身性疾病

病理生理:
喉黏膜鬆弛處,如杓會厭襞,杓區,會厭等處發生黏膜下組織間水腫,有滲出液浸潤。感染性喉水腫的滲出液為漿液性膿液,變應性,遺傳血管性喉水腫的滲出液為漿液性。

臨床表現:
主要症狀有聲沙,語音含混,咽喉梗阻感。急性感染性喉水腫伴發熱喉痛,嚴重者可有喉梗阻。非感染性者有原發疾病的臨床表現。如遺傳性血管神經性喉水腫,多數在10歲時開始反覆出現無痛性水腫,眼瞼,唇,面部,四肢部位出現硬性水腫,有淺紅色斑,上呼吸道,消化道黏膜亦有水腫和相應的症狀,泌尿生殖系也有會陰皮下,陰道黏膜水腫,腦水腫可引起頭痛等顱內壓增高的表現。

感染性:可於數小時內發生喉痛,聲沙,喉喘鳴和呼吸困難,並可伴發熱惡寒,咽喉疼痛,喉鏡下可見黏膜呈廣泛深紅色水腫,表面發亮。

非感染性:可有誘因或有原發病,變應性和遺傳血管性發病尤其迅速,發展快,常於數分鐘內發生喉喘鳴,聲沙,呼吸困難,甚至窒息,喉鏡下可見喉黏膜彌漫性水腫,蒼白,杓會厭襞,聲帶尤其明顯。

診斷:
詳細詢問病史,作咽喉及全身檢查,鑒別喉水腫為變應性,遺傳血管性或感染性。前兩者多突然發作,伴有面部水腫發癢,有反覆發作史。

治療:
保持呼吸道通暢,吸氧,喉阻塞症狀明顯時需立即行氣管切開。
應用足量抗生素和類固醇激素,控制感染,使水腫盡快消退。若已形成膿腫,可做切開排膿術。
檢查水腫原因,針對病因進行治療。 


2019年3月13日星期三

什麼是喉氣管狹窄(Laryngotracheal Sternosis, LTS)?

喉氣管狹窄是由各種原因引起的喉部,頸段氣管瘢痕組織形成,以致喉腔,氣管腔變窄或閉鎖,影響了呼吸和發聲功能的一種病理狀態。

病因:
1. 外傷:喉直接外傷如刺傷,切傷,頸部自傷(刎頸)或被殺,鈍挫傷,火器傷,擠壓傷,引起了氣管軟骨環的嚴重缺損,氣管失去支架,以致塌陷,形成狹窄。

2. 手術病因:如氣管切開術操作不當,包括高位氣管切開;切口過小,將套管強迫插入,長期和過度壓迫氣管前壁,使氣管變形狹窄;切口過大,發生氣管前壁塌陷,形成狹窄;手術時周圍損傷過多,使氣管變形狹窄;長期戴管,特別是用帶氣囊的套管,易發生軟骨膜炎,軟骨軟化,塌陷,變形而狹窄。
喉氣管插管損傷:喉氣管插管行正壓人工呼吸,或全身麻醉時,插管不慎可損傷聲帶及室帶,或出現杓狀軟骨脫位。氣管內插管位置移動,氣管套囊壓力過大,壓迫時間過長,均可損傷喉氣管黏膜,或壓迫氣管黏膜引起局部缺血壞死,造成聲門或聲門下狹窄。另外,還有喉部分切除也可引起本病。

3. 特異性炎症:如紅斑狼瘡,梅毒,麻風,硬結病等潰瘍形成,肉芽增生,愈合後有瘢痕形成,發生狹窄。

4. 非特異性炎症:喉軟骨炎或壞死後,瘢痕收縮可致。

5. 化學腐蝕性損傷:如吸入化學性氣體,放射線損傷。

6. 先天性疾病:如喉發育不良,喉裂,小喉畸形。

7. 原因不明的喉狹窄:少見,多發生在聲門下區。

臨床表現:
主要症狀有聲沙或失聲,喉喘鳴,咳嗽伴黏稠痰,進行性呼吸困難,進食嗆咳。狹窄位於喉部者,多已進行氣管切開,故呼吸困難於堵塞時才出現。重者可出現全身症狀,如煩躁不安,呼吸與心跳加快,唇指發紺,窒息,主要為心,肺,腦等重要臟器缺氧所致。創傷性瘢痕性喉狹窄出現於傷後瘢痕形成期。氣管插管引起喉的狹窄,氣道梗阻症狀可發生於拔管後數月甚至數年。

喉鏡下見喉腔變形,瘢痕增生或黏連,聲帶標志不清,聲帶活動受限或完全固定,聲門裂狹窄。喉及氣管X線正位及側位片,斷層片,造影或CT掃描可明確狹窄的部位,程度,範圍,有無軟骨支架缺損和移位。觀察頸部皮膚有無瘢痕,喉,氣管軟骨架的殘缺情況。

診斷:
根據症狀和病史,直接及間接和纖維喉鏡檢查,影像學檢查,可作出診斷。

治療:治療十分棘手,常被稱為頑固性喉狹窄,不只治療困難,而且費時。

1. 氣管切開:主要是解決呼吸困難,並非是根本治療

2. CO2激光切除瘢痕

3. 輕度者可行探條擴張療法:經口腔在直達喉鏡下或經氣管切口逆行向上,用支氣管鏡或不同型號的硬質橡膠探條逐步擴張狹窄部位,一般7-10天擴張一次。擴張法僅適用於狹窄程度較輕,無軟骨支架變形,移位或缺損者。

4. 重度者須做喉氣管成形術:手術有分兩種類型。增大狹窄的喉氣管腔;切除狹窄瘢痕,再行吻合術。可常規切開喉和氣管,根據瘢痕形成情況,可在黏膜下切除瘢痕,修復喉腔,置入記憶合金支架,矽膠T形管支撐,固定於頸部,留置約10個月後取出。若無呼吸困難,再觀察3-4周,即可拔出套管。雖可改善呼吸,但發音尚不能完全恢復。如喉氣管缺損,可用帶蒂舌骨,帶軟骨膜肋軟骨等重建氣管。


2019年3月11日星期一

什麼是聲帶黏膜下出血(Vocal Hemorrhage)?

聲帶黏膜下有許多微細血管,當喉及聲帶受傷時,會引起聲帶黏膜下出血。它既非出血性喉炎,亦非外界暴力所致的喉部出血或血腫。

最常見的原因是濫用嗓音,如猛力高聲唱歌,大聲喊叫,憤怒悲哭,長期用聲過度等。另外,頸部擊傷或突然用力咳嗽,噴嚏也可造成本病。在這個過程中,聲門緊閉,喉部緊張用力,可致聲帶處於超限性振動,聲帶黏膜下淺層或深層的微細血管,受到了擠壓而破裂,致使血溢於外。而聲門上方產生的負壓,使聲帶黏膜受到了向上的吸引力,聲帶本身又經肺內的氣血的衝擊,使聲帶黏膜的血管擴張充血。

急性呼吸道炎症(病毒,細菌,毒素的作用),皆可使聲帶血管擴張充血,回流受阻,形成瘀血。

女性月經期全身血管擴張,聲帶也可表現為生理性充血。平素有出血傾向者,可因用聲過於用力,使靜脈壓突然升高,引起毛細血管破裂,發生黏膜下出血。

臨床表現為聲沙,說話低沉,費力,易倦,甚至失音。常見的情形是聲帶已經有發炎及水腫(例如感冒造成聲帶炎或過度使用聲音),再一次大聲或長時間地說話,造成聲帶表層的微細血管破裂,急性出血。

檢查:輕者聲帶呈局限性瘀血。出血區與正常黏膜邊緣界限清晰。如出血較多,可引起全聲帶呈鮮紅色。嚴重的出血,可形成血腫及血疱,並向聲門處擴散,造成聲門閉合不良。血腫機化,可形成聲帶小結。

治療:絕對禁聲3天,配合藥物治療,出血大多可在1-2周內逐漸吸收。若出血吸收後留下出血性息肉,甚至摩擦到對側聲帶出現小結等變化,則應考慮喉顯微手術切除。


2019年3月9日星期六

什麼是喉結核(Laryngeal Tuberculosis)?

結核病是人類歷史上最古老,最悠久的疾病之一。肺結核患者中30%-40%有喉結核。在抗結核藥問世前,喉結核的死亡率高達70%。之後,隨著抗結核藥的發明和卡介苗的普及接種,肺結核的發病率降低,喉結核也隨之降低。但於80年代時,結核病又卷土重來,這可能與愛滋病的增加有關,因為這些患者的免疫力降低,容易受到結核杆菌的感染。

目前喉結核的臨床表現與以往不同,過去喉結核多發生在20-30歲的年輕人,很少有嚴重的喉痛及疼痛性吞嚥困難。檢查見到喉黏膜有局限性或彌漫性充血及水腫,形成肉芽腫或潰瘍,但很少有蒼白水腫,蟲蝕樣潰瘍,喉軟骨膜炎。本病容易被誤診為腫瘤,非特異性慢性炎症。

隨著抗結核藥物的發展,治療效果較好。一般在結核症狀控制後,還要維持治療1年以上。用藥3-4周,聲沙,疼痛性吞嚥困難可消失。如有呼吸困難,可做氣管切開。對喉結核後遺的嚴重的瘢痕性喉狹窄,可做T形硅膠管置入,重建呼吸道。



2019年3月7日星期四

什麼是喉白斑病 (Vocal Cord Leukoplakia)?

喉白斑病是指喉黏膜上皮有片狀角化增生的病變,多見於聲帶,常認為是癌前病變,惡變率為5%-10%。可能與吸煙,用聲不當,慢性喉炎,維他命缺乏有關。

本病的主要病理變化為上皮細胞增生,表層細胞角化不全,上皮下有炎性變化,但基底膜完整。主要症狀是聲沙,喉鏡下見聲帶表面或邊緣的中,前1/3交界部位,有微凸起的白色扁平片狀,表面平整的斑片,範圍局限,不易除去。聲帶運動良好。

本病的治療:避免刺激因素,服用維他命A。因本病為癌前病變,如長期吸煙者的聲音在幾周到幾個月內逐漸變差時,必需盡早檢查,密切觀察,定期覆查。疑似癌變,則應進行病理切片。久治不愈者,最好在手術顯微鏡下或纖維鏡下清除,亦可行激光治療。對進展迅速者,可行喉裂開聲帶剝皮術。



2019年3月5日星期二

什麼是喉角化症 (Laryngeal Keratosis)?

喉角化症是喉黏膜上皮生長異常,過分角化。病因與慢性炎性刺激有關,常與咽角化症同時存在。主要症狀是喉部異物感,若侵及聲帶則有聲沙。喉鏡檢查見喉黏膜慢性充血,表面有白色小的圓錐形突起,周圍有充血區,拭之可脫落,但易再生。

治療按角化程度而定,輕者不需特殊處理,避免刺激因素,禁煙酒,用聲勿過度,去除鼻,咽,口腔的病灶,可減輕角化。角化較重者,影響聲帶閉合時,可在喉鏡下清除。

本病可癌變,需定期觀察及檢查,必要時活檢以排除癌變。若癌變,應立即手術。



2019年3月3日星期日

什麼是喉室脫垂 (Prolapse of the laryngeal ventricle)?

喉室脫垂是指喉室黏膜外翻,多由喉室黏膜下水腫,炎性細胞浸潤和纖維化,滲出液積聚於黏膜下,使喉室黏膜向外翻出。症狀包括有聲沙,乾咳無痰。

初起時,聲沙輕微或間斷出現。當脫垂部增大,阻礙聲帶振動時,則呈持續性聲沙。如阻塞聲門,可出現喉喘鳴和呼吸困難。

喉鏡檢查常於吸氣時見一側喉室有淡紅色水腫樣半球狀物突出,覆於聲帶上,部分或全部遮蓋聲帶,表面黏膜增厚,觸之柔軟,可以喉鉗壓之推入喉室,但多旋即脫出。

輕者可用電烙術或激光手術,使脫垂物纖維化而促使其收縮復位,並除去炎性病因,減少復位。脫垂大者,可於喉鏡下切除,但切勿切除太多,以免聲帶被瘢痕組織牽拉,遺留聲帶閉合不全。



2019年3月1日星期五

什麼是聲帶溝?(Suclus Vocalis)

聲帶溝是指在聲帶的表面,內側緣或聲門下,有一條與游離緣平行的溝狀凹陷。可雙側或單側發病。性別差異不明顯,多見於20-30歲的職業用聲者。

病因尚不清楚,可能與慢性喉炎發生萎縮,或者先天性發育異常有關。

聲帶溝有寬、窄2種,窄聲帶溝多見。寬聲帶溝易觀察到,大小不定,可累及聲帶的全長,溝底的黏膜萎縮。由於聲帶溝的存在,聲帶邊緣呈弓狀改變,影響了聲帶閉合,且溝底與聲韌帶黏連,聲帶硬度增加,振幅受限,因此發聲功能受損。

為克服聲帶關閉及振動障礙,患者需要加強肌肉張力及聲帶運動,予以代償。因此易繼發慢性喉炎,聲帶水腫,聲帶息肉等。可出現聲音單調,男聲高調,音色沉悶,帶有虛聲,發聲易疲勞,唱聲走調,傳聲不遠,音域窄等。

根據間接喉鏡,纖維喉鏡,電子喉鏡下的檢查,可以作出診斷。

目前尚無完全有效的方法來治療,可以進行聲帶中部注射類固醇激素,在聲帶外側緣切開,然後分離聲帶溝底與聲韌帶黏連,是目前治療本病的最佳方法。或者激光切除聲帶溝底的囊帶。輔助發聲訓練。該病患者不宜選擇用聲工作。