漫談肩周炎（七）—針刺中平穴對肩周炎的治療（下）

筆者嘗試從現代醫學角度解說中平穴的止痛作用：


針刺中平穴作用於大腦中樞系統
針刺中平穴可轉移大腦皮層疼痛的興奮，或直接刺激傳導神經，阻礙痛覺神經纖維的傳導，產生鎮痛作用。針刺中平穴可透過這種方式把肩周炎疼痛訊息轉移，阻礙患肩神經痛覺纖維的傳導，使大腦無法接收疼痛訊息，達到止痛效果。

此外，針刺中平穴可以通過外周神經腓淺神經在大腦中樞的調節下，從整體進行調節以恢復機體平衡狀態，改善局部血液循環，促進炎性滲出物代謝及排泄，修復損傷組織，恢復神經正常生理及傳導功能。


針刺中平穴釋放鎮痛物質
根據針刺鎮痛理論，針刺中平穴可刺激體內釋放強啡肽或腦啡肽以鎮痛。痛調制遞質系統的內源性阿片肽包括內啡肽、腦啡肽、強啡肽等均參與針刺鎮痛作用。針刺可引起下丘腦、脊髓等部位阿片肽的釋放。針刺中平穴所傳入的信息可激活下丘腦內啡肽系統以抑制患肩傷害性信息傳遞，也激活腦啡肽與強啡肽的釋放以抑制痛覺神經元的活動，以達止痛效果。

此外，針刺中平穴傳入的信息可促進5-HT的合成、釋放和利用，加快了5-HT的更新率，但合成率大於利用率，因而含量上升，加強針刺鎮痛。5-HT屬單胺類遞質，還包括多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE），這些亦與針刺鎮痛有密切關係。


中平穴用於初期及中後期的肩周炎
運用中平穴治療初期肩周炎取其遠端穴位的優勢，避免了患肩局部直接刺激，肩關節功能鍛鍊不適用於肩周炎急性期，多用於中後期以解決關節功能障礙的症狀。

運用中平穴治療中後期（冷凍期）肩周炎多配以肩關節的活動功能鍛鍊，其病程較長，局部呈凍結者，粘連及攣縮等病理改變已形成，因而療效及治療需時也相對較長。

不過，如前文所述，治療應配合局部穴以加強疏散慢性疼痛的局部氣血瘀滯，近端遠端均取穴針刺治療，以達較高療效。

 

 

漫談肩周炎（六）—針刺中平穴對肩周炎的治療（中）

針刺配合運動療法
肩周炎局部炎症水腫充血粘連可影響上肢功能活動，單憑針刺並不能完全鬆解肩周軟組織的粘連，若配合肩關節運動可有助提高活動功能，且能加強溫經散寒、活血化瘀、通絡止痛的作用，有助解痙，恢復功能。

要注意的是，肩周炎急性期盡量不作功能鍛煉。由於肩關節周圍附著肌腱較多，且神經末梢豐富，血管少及血液循環較差，故炎症滲出吸收較慢。若於初期作肩關節功能鍛煉，不但不能緩解疼痛，反而加重炎症水腫及粘連。可見，功能鍛煉較適用於中後期活動障礙明顯的肩周炎患者，且應逐步擴大關節活動範圍以免造成肌腱損傷。有關功能鍛鍊的臨床報導，針刺同時令患者活動患肢對療效有一定幫助。運動與針灸並用能提高肩周炎療效，功能鍛鍊是維持療效的關鍵因素之一。



中後期的肩周炎
中後期的肩周炎患者若逐漸增加患側肩關節各方向的功能鍛鍊，尤其是活動障礙較明顯的外展、上舉、後伸等動作，不但可改善患側肩關節及其周圍組織的血液循環，促進局部非細菌性炎症滲出物的吸收，減輕或消除疼痛不適等症狀，而且還可以通過牽拉、伸展以軟化肩關節周圍軟組織的粘連，消除運動障礙，恢復肩關節的正常生理功能。


肩部肌肉萎縮
此外，對於已經發生肩部肌肉（如三角肌）萎縮的患者，通過肩關節的自我功能鍛鍊可增強肌肉的力量，恢復肌肉的正常彈性和收縮功能，亦恢復患者的生活和工作能力。由於中平穴位於脛腓骨的安全位置，遠離肩部患處，針刺此穴不會阻礙上肢功能活動鍛鍊，可讓關節充分運動，提高解除粘連及功能恢復，可避免局部取穴造成的不便及患部痛楚。

若果患者功能鍛鍊不足夠，常因怕痛而不敢活動肩關節，或者是因為局部穴位針刺留針期間肩關節因而固定於某一動作，失去了最佳運動鍛鍊時機，日久則局部組織血流減慢，代謝降低，滲出增加而發生水腫及粘連，最終使肩關節的活動更加受限，變成凍結肩。

建議局部穴位針刺留針時間縮短或不留針，避免患肩長時間維持固定體位，令局部僵硬，加重粘連攣縮情況。局部穴位出針後，再配以針刺中平穴，留針時同時囑患者充分活動肩關節，一方面可有助疏導經氣運行以作治療，加強通經活絡，行氣活血，散瘀止痛作用。另一方面可有助擴大肩關節的活動度，促進功能恢復。



肩周炎發病及治療過程的兩種循環
肩周炎病理表現有其標本，其痛是標，粘連是本。針刺治療期間囑患者配合肩關節活動可減少粘連，促進恢復肩關節正常功能，此為治療肩周炎的關鍵。功能鍛鍊主張肩關節活動，穴位針刺疏導經絡主張通調氣血陰陽，故治療肩周炎的過程總離不開「動」與「通」兩大治則。

漫談肩周炎（五）—針刺中平穴對肩周炎的治療（上）

如前文所述，選取中平穴治療肩周炎亦體現了一些觀點：「上病下取」的治則、遠端取穴的優勢、下肢取穴針刺有利上肢運動療法等。本文將作簡述以分析中平穴對肩周炎的治療機理。


中醫經絡學說「上病下取」的經筋理論
肩部是手三陰三陽經筋結聚之所，若經脈氣血不通，或失於濡養，則累及經筋而致肩痛及活動不利，如因外傷勞損、氣血不足，復感外邪，致局部瘀滯痹阻不通，形成痹証。

肩周炎病位雖然在上肢肩部，而中平穴則位於脛腓骨之間、足陽明胃經及足少陽膽經小腿部之循行之間，但此穴可激發足陽明及足少陽經氣，引動手陽明及少陽經的經氣，調整經絡氣血陰陽盛衰從而對肩周炎起治療作用。透過針刺下肢的中平穴可激發經氣趨向病所，針感可由下肢感傳至上肢。針刺中平穴可激發經氣、調節陰陽氣血，恢復肩部動態平衡以治療肩周炎。


局部及遠端取穴的選擇
有針對性地選擇疼痛局部的穴位進行針刺，便可通調經脈、調節血氣、補虛瀉實。針刺局部穴位如肩髃、肩髎、肩井等可鬆解肩部軟組織粘連或攣縮的情況，從而改善局部缺血缺氧產生的疼痛。

以疼痛為主的疾病，有時局部取穴不能減輕症狀。局部針刺可導致肩部針感過強，增加患者痛楚及憂慮，亦加重了肩關節周圍的炎症組織滲出與水腫，故不適用於炎症水腫期（初期）的肩周炎，而在相應的遠端取穴則可減輕症狀。

若為急性疼痛，局部治療不能去瘀滯，反而使之加重，唯用疏散之法，行氣活血為宜，以遠端循經取穴為主，採用強刺激針法，使氣至病所。

若為慢性疼痛，主要是局部氣血絡脈瘀滯，故應以局部取穴為主，配合遠端循經取穴，疏通經絡。肩周炎疼痛表現呈慢性過程，反覆發作，病程較長，選取遠端的中平穴可引動經氣，氣至病所則調其虛實，肩部疼痛局部取穴可除其氣血壅滯，通則不痛。

不論急性或慢性疼痛，遠端取中平穴都貫穿於治療過程，它可避免針具對局部無菌性炎症水腫的疼痛刺激，如肩周炎初期疼痛劇烈，局部針刺令患者更加痛楚。

值得一提的是，局部及遠端針刺取穴治療疾病並非對立，而是相輔相成的。肩周炎病機複雜，病程及治療所需時間較長，並非單靠一個穴位能治癒本病。

因此，針刺中平穴同時適當配合局部穴可針對肩周炎的急性期（初期）及慢性期（後期）的肩部疼痛及上肢功能障礙兩大症狀，這也是本病最典型的臨床表現。

漫談肩周炎（四）—「經外奇穴」—中平穴

筆者臨床上常用穴位針灸治療肩周炎，不論肩部局部取穴（如肩井、肩髃、肩髎、臂臑等）或手足遠端取穴（陽溪、外關、曲池、陽陵泉、條口透承山等）都有一定療效，然而針灸學上有一些「經外奇穴」的應用性也很高，筆者選取了「中平穴」用於治療肩周炎在此分享。

中平穴，又稱足中平穴、肩痛穴、肩周穴，位於足三里穴下1寸，上巨虛穴上2寸，外開1寸，偏於腓側，且位於足陽明胃經及足少陽膽經小腿部循行線之間。本穴可消炎止痛，擴張血管，調節內分泌，主治肩關節軟組織損傷，肩周炎等。

以中平穴治療肩周炎的研究已一定的時間過程，且近代臨床文獻報導亦所見不少。中平穴有廣泛鎮痛作用，可為全身止痛，針刺本穴治療肩周炎同時配合推拿按摩療效更佳。

於進針及手法運用方面，直刺中平穴約1 - 2寸，伴酸脹麻及觸電感並向下擴散至足背。一般以瀉法及提插捻轉為主，留針30分鐘。針後囑患者同時作肩後伸及外展以加強療效。

中平穴位置：

 

漫談肩周炎（三）

肩周炎有很多不同分型：
 
 
1. 以經絡、疼痛部位及活動受限分類

• 手陽明經型

以肩峰、三角肌中點及肱骨結節間溝疼痛為主，可放射至肘外側，甚至大拇指及食指等，肩關節活動障礙以外展、外旋為主。
 

• 手少陽經型

以肩峰後側及三角肌後緣處疼痛為主，可放射至前臂背側之橈、尺骨之間，肩關節活動障礙以內收、搭肩為主。
 

• 手太陽經型

以腋窩、肩後側及肩胛骨處疼痛為主，可放射至上臂內側，岡下窩附近可見條索狀及明顯壓痛點，肩關節活動障礙以內收、搭肩為主。
 

• 手太陰經型

以前胸壁外上方、臂內側前緣處疼痛為主，可放射至肘窩及前臂內側之橈側處，肩關節活動以外展、後伸障礙為主。
 

• 手厥陰經型

以腋下、臂內側中線處疼痛為主，可放射至肘窩及前臂內側兩筋之間，肩關節活動以後伸障礙為主。
 

• 手少陰經型

以腋窩、臂內側後緣處疼痛為主，可放射至肘窩及前臂內側後緣。
 

• 多經混合型

兼有上述各型之中兩型或以上的症狀及體徵。
 
 
 
2. 以肩部疼痛和粘連部位分類

• Ⅰ型

在肩關節前側，病變部位以肱二頭肌腱、胸肌止點、喙肱韌帶起點和三角肌前側束為主。
 

• Ⅱ型

在肩關節外側，病變部位以肩峰下滑囊、三角肌、岡上肌腱為主。
 

• Ⅲ型

在肩關節後側，病變部位以小圓肌腱、肱三頭肌腱、三角肌後側束為主。

 

• Ⅳ型

疼痛及粘連部位廣泛，或兼有上述分型兩型以上者。



3. 以病因之風寒濕熱邪偏盛分類

• 風邪

起病急，疼痛走竄不定，功能受限不明顯，發病年齡較輕。

• 寒邪

病程較長，疼痛較重，功能受限嚴重。

• 濕邪

疼痛不劇烈，以麻木沉重為主，功能受限不明顯。

• 熱邪

痠痛伴熱感，關節沉重不利，功能受限明顯。

 

 

 

4. 以發病嚴重程度分類

• 初期（疼痛期）

肩部以疼痛及僵硬為主。

• 中期

肩部疼痛，活動稍受限。

• 後期（冷凍期）

肩關節活動明顯受限，甚則不能活動，動則痛甚，漸成廣泛性粘連。

• 穩定期（解凍期）

以上症狀持續約半年至兩年則有所改善，但可伴疼痛或功能障礙等後遺症。

 

 

 

5. 以中醫證候分類

• 風寒濕型

肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。

• 瘀滯型

肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。

• 氣血虛型

肩部酸痛，勞累後疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。

漫談肩周炎（二）

筆者嘗試從現代醫學角度，歸納了幾項肩周炎發病因素的要點：

• 老年性退變

五十歲以後，激素水平下降，可致組織脫水、纖維化、關節僵硬及鈣化等。隨著年齡的增長，骨骼、肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等組織，都有一個自然退變過程。就肩關節而言，目前已知的肱二頭肌長頭肌腱炎、岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎等病變與退變因素有關，若治療不及時可逐漸引起肩周炎的發生。

• 環境因素

明顯風濕寒邪侵襲史，如居處潮濕，吹風冒雨，睡臥露肩等。尤其是老年人，組織退變、適應能力下降、反應遲鈍，風寒濕之邪侵襲肩部軟組織，可造成局部血循變慢、溫度升高，使毛細血管滲出增多，引起和加重肩關節周圍軟組織的炎症及肩周炎的發病。

 

• 慢性疲勞

肩關節或上肢長期重覆做某一個動作而致肩部軟組織勞損。

• 肩部活動減少

本病兩個主要症狀為肩部疼痛及活動受限。各種炎症如岡上肌鍵炎、肱二頭肌鍵炎、肩峰下滑囊炎等病症患者因疼痛而不活動關節，使肩關節長期固定，肩關節功能鍛煉缺乏，逐漸使關節攣縮，局部粘連日益嚴重，形成惡性循環。

• 肩部外傷

任何有關盂肱關節附近結構的炎症改變，均可成為導致肩周炎的誘發原因。如上肢骨折、肩部軟組織損傷，急性炎症期病變蔓延擴散至關節囊、韌帶等附近軟組織，局部出血滲出，治療時沒有適當配合關節活動鍛鍊，造成瘢痕性損傷及粘連。肱二頭肌長頭肌腱炎誘發者最為常見。

 

 

從中醫角度，本病的病因可分為外因及內因：

 
1.外因發病

• 風、寒、濕、熱邪入侵

感受不同邪氣則有不同病理變化。人體氣血不足，風寒濕邪乘虛侵襲，阻滯筋脈氣血而發為本病。

• 風邪—風邪為病，疼痛部位不定。
• 寒邪—寒邪為病，寒凝氣血，疼痛劇烈及部位固定。
• 濕邪—濕邪為病，疼痛部位固定，肢體重著。
• 熱邪—熱邪為病，與濕互結於肌膚經絡關節，灼熱酸痛重滯不利。

 

• 肩部外傷勞累

中醫稱本病為漏肩風，屬於痿痺範疇。主要由於外力勞損，肩關節超載負重，引致筋肉損傷，經絡阻隔，氣滯血瘀，筋脈失養。跌仆閃侳，氣血凝滯，痹阻經絡，筋失濡養，筋脈拘攣疼痛。若痹阻日久，瘀血內積，局部氣血不通，則加重肩關節功能障礙。
 
負責運動肩關節的肩肌若因外傷或勞累勞損，也會影響肩關節不同方向的功能活動。肩肌分布於肩關節周圍，均起於上肢，跨過肩關節，止於肱骨。當中包括肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌於肩關節的前方、上方和後方與其關節囊緊貼，而且內裏有很多肌腱纖維，可見這些肩肌對肩關節起重要的穩定作用。
 
 

2. 內因發病

• 年老肝腎精氣虧虛

形體於五十歲左右便開始衰退，筋骨軟弱攣急甚至四肢不用，故有「五十肩」之稱；中醫強調肝主筋之說，而腎主骨，肝腎虧虛則筋骨軟弱，四肢關節筋脈失養不用，引致功能活動障礙。

• 慢性勞損

關節缺乏運動或長期慢性累積性勞損可損傷筋骨，氣血失養，經脈不通而致痹證。

 

 

 

漫談肩周炎（一）

定義：

肩關節周圍炎（肩周炎）又稱五十肩、冷凍肩、凍結肩、肩凝症、漏肩風、肩關節周圍炎等。肩關節周圍炎是一組表現為肩部單側或雙側酸脹疼痛及肩關節活動功能障礙的症候群。

有關資料表明，左右側肩關節肩周炎的發病率沒有顯著差異，但若因應不同病種的肩周炎發病情況，左右側肩各有所不同。如肩峰下滑囊炎及肩袖破裂多發病於右側，這與右肩活動較多而容易損傷有關。而凍結肩的發病率左側較高，這與左肩活動相對較少有關。

現代醫學根據肩關節解剖特點及臨床經驗總結，肩周炎可包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖破裂、肱二頭肌長頭肌腱炎、喙突炎、肩鎖關節病變等；中醫則稱本病為凍結肩、冷凍肩、漏肩風、肩凝症、五十肩等，為一種中年以後突發性的肩關節疼痛及關節僵硬的痹証，這亦是本文主要探討的目標範圍。

肩周炎是常見及多發的肩部筋傷疾患，可表現為患肩疼痛、上肢功能活動障礙及局部肌肉萎縮等。

而本病中後期表現為上肢功能活動障礙明顯，若關節粘連廣泛可嚴重影響患者日常生活，因此治療時應適當配合功能活動以加強鍛鍊。然而針刺遠端穴位可同時配合運動，而且遠端穴可避免患肩局部因針刺刺激而加劇痛楚。


臨床特點：

肩關節周圍炎好發於五十歲或以上的中老年人，故稱五十肩。肩周炎又稱粘連性肩關節囊炎，是肩關節周圍肌肉、韌帶、關節囊等軟組織損傷及退變而引起的一種慢性無菌性炎症。

本病初期疼痛明顯，如肩臂痛、肩胛背痛等，多在喙肱韌帶或大結節處疼痛明顯。若本病合并肩峰下滑囊炎，則肩峰處有壓痛；合并肱二頭肌腱炎時則於結節間溝處有壓痛。另外，在喙突、三角肌處、肩胛骨外緣、岡上下窩處亦可觸及條索狀及明顯壓痛點。

本病中後期則肩關節活動功能障礙明顯，以外展、外旋、後伸為主，如抬肩障礙或上肢不能抬舉等，日久嚴重者可伴有患肩肌肉萎縮及肌力下降，也對患者日常生活有不同程度的影響。可見肩部疼痛及活動受限為本病兩大主要症狀。


診斷依據：

1. 慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足，感受風寒濕邪所致。
2. 好發年齡在五十歲左右，女性發病率高於男性，右肩多於左肩，多見於體力勞動者，多為慢性發病。
3. 肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙。
4. 肩部肌肉萎縮，肩前、後、外側均有壓痛，外展功能受限明顯，出現典型的「扛肩」現象。
5. X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏鬆。