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​創傷性腦損傷後吞嚥障礙 (Traumatic Brain Injury Dysphagia)

創傷性腦損傷，是由外傷所引起的腦組織損害，嚴重者可造成永久殘障。然而，不同程度的神經功能損害，可造成各種併發症，如認知障礙、運動功能障礙、生理及心理調節紊亂、外傷性癲癇症、語言及吞嚥障礙等。

本文主要討論腦外傷後所併發的吞嚥障礙症狀，而治療時亦需著重處理患者的意識障礙症狀，這可有助患者完成有效的吞嚥的動作。中醫認為，創傷性腦損傷所致的意識障礙屬「神昏」、「昏厥」等範圍之內，是臨床的危急重症之一。

治療方面，中醫針灸除了可針對腦外傷後所致的吞嚥障礙症狀，還可以醒腦開竅、行氣活血、疏通經絡、調整臟腑陰陽，使經脈暢通，氣血和調，陰陽平衡，有助提高患者的認知意識能力及改善體質。

一些現代研究發現，針灸對循環系統有良好的雙向調節作用，可促進人體新陳代謝，並增加大腦的血液供應，改善微循環和血管功能，藉此改善腦缺血所致的意識障礙。

選擇適當的吞嚥訓練

一般而言，誘發吞嚥反射的方法常用溫度刺激法（讓患者口中含著冰塊或冰水，以刺激口咽部，加強吞嚥反射敏感度）。

不過，這種方法不適用於嚴重認知意識障礙、面部及口部肌張力過強、不能張開口、無吞嚥反射、口水留在口中、依賴鼻胃管餵食患者，其配合度往往不如理想。

其實，吞嚥治療可按患者不同階段的症狀採取不同的訓練，才可提高治療的針對性。如口腔、臉部、舌頭、咽部的肌肉運動鍛鍊、口腔及咽部周圍按摩，同時運用針灸加強效果，以改善患者吞口水的動作，並繼而進行直接性吞嚥訓練，以誘發吞嚥反射及配合行為改變技巧，進而可經口進食。

鼻咽癌放療後吞嚥障礙 (Nasopharyngeal Cancer After Radiotherapy Dysphagia)

鼻咽癌患者接受放射治療後，可出現不同程度的吞嚥障礙及其他後遺症。由於放射治療對口腔咽部造成結構性及功能性破壞，而且亦對顳顎關節（TMJ）、唾液腺及周圍組織造成損傷，多引致口腔期及咽腔期的吞嚥障礙，症狀表現包括：

• 口乾燥症（Xerostomia）
• 唾液分泌減少，患者不能吃太乾的食物，只能吃流質食物
• 味覺功能失常，吃東西沒有味道，食慾降低
• 亦可引致口腔炎、口瘡、咽喉炎、蛀牙、影響睡眠等

• 進食及舌嚥障礙
• 咀嚼困難（Chewing Difficulty）
• 吞嚥疼痛（Odynophagia）
• 下顎周圍肌肉緊張僵硬，牙關緊閉（Trismus）
• 舌頭萎縮（Tongue Atrophy），其活動度受限
• 咽鼻逆流（Nasal Regurgitation）
• 食物殘渣滯留於咽部（Pharyngeal Residue Retention）
• 吞嚥反射延遲（Delayed Swallowing Relfex）
• 上食道括約肌功能異常（Upper Esophageal Sphincter Dysfunction）
• 聲帶癱瘓（Vocal cord palsy）

吞嚥障礙不但降低患者的生活質素，引致營養不良及體重減輕，而且一旦引致吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia）可危及患者性命。

不過，暫時未有研究數據指出，鼻咽癌患者所接受放療的劑量及時間長短與吞嚥障礙的嚴重程度成正比例。因此，臨床上評估患者的吞嚥功能，主要參考吞嚥功能評估檢查結果，而放療劑量及時間則次之考慮。

中醫治療

患者經放療後，出現口腔感染、口咽乾燥、口瘡疼痛等口腔毒性（Orotoxicity）的症狀，屬中醫「口疳」、「口瘡」等範圍。

中醫認爲，本病屬上焦熱毒熾盛，痰濕蘊結，氣血凝聚，治療以益氣養陰，生津潤燥為主，並以活血化瘀，清熱解毒爲輔。局部針灸治療可於頭面頸部、口咽部取穴，這有助改善患者的咀嚼及吞嚥功能。

腦中風後吞嚥障礙​ (Post-Stroke Dysphagia)

腦中風又稱腦卒中，為急性腦血管疾病，腦血管發生功能性障礙，而吞嚥障礙則是腦中風常見的併發症之一。

腦中風可分為出血性與缺血性兩大類，其中以腦血栓形成（缺血性）最為多見，若血栓形成發生於椎底動脈或小腦後下動脈，多併發吞嚥障礙等後遺症。然而，腦中風經治療且穩定後，常見症狀包括：

• 語言不清、牙關緊閉、口不能開、喉中痰多痰鳴
• 舌強不能伸縮自如、臉部肌張力減退，口腔內常留有食物殘渣或分泌物並積在食道口，這會容易掉入氣管內而發生嗆咳，造成的吸入性肺炎

從中醫角度，中風分為「中經絡」（一般無神志不清而病輕者）和「中臟腑」（常有神志不清而病重者）兩大類，而中風後所併發的吞嚥障礙症狀可歸納於「中經絡」及中風後遺症來治療處理。

臨床上，腦中風病情穩定後，可配合針灸治療以針對中風恢復期和後遺症，並配合言語治療師的吞嚥障礙治療，一方面使患者可安全吞嚥進食，以免發生其他併發症；另一方面可提高患者的生活質素、心理質素及自信心，有助配合治療方案以預防再次中風。

吞嚥的認識（Swallowing / Deglutition）

進食吞嚥，是人類從嬰兒時期開始與生俱來的本能動作。據統計，正常成人作吞嚥動作每天平均約500次，然而吞嚥動作涉的部位包括：唇部、舌頭、軟腭、口咽部、喉咽部、舌骨、食管等。

吞嚥動作三步曲

吞嚥是把口腔內的食團（Food Bolus）經咽和食管送入胃的過程，由一系列高度協調的反射活動組成。根據食團在吞嚥時所經過的解剖部位，將吞嚥動作分為三期：

1. 口腔期：指食團從口腔進入咽，此為隨意動作（Voluntary），這期又稱為隨意期
2. 咽腔期：指食團從咽進入食管上端，這是食團刺激軟腭（soft palate）所引起的一系列快速反射動作，包括封閉咽與鼻腔的通道、封閉咽與氣管的通道、呼吸暫停、食管上括約肌舒張，使食團從咽進入食管
3. 食管期：指食團從食管上端經賁門進入胃內，由食管蠕動（Peristalsis）來完成。蠕動指由平滑肌（Smooth Muscle）順序舒張和收縮而完成的一種向前推進的波形運動，它是消化道常見的運動形式 

吞嚥反射與腦神經的關係

吞嚥反射與完成吞嚥動作關係密切，它的基本中樞在延髓（Medulla Oblongata），其傳入神經則來自軟腭、咽後壁、會厭（Epiglottis）和食管，傳出神經在第V、IX、X、XII對腦神經中：

• CN V：三叉神經（Trigeminal Nerve），支配咀嚼肌的收縮
• CN IX：舌咽神經（Glossopharyngeal Nerve），支配腮腺的分泌，增加唾液有助吞嚥動作
• CN X：迷走神經（Vagus Nerve），支配喉部肌肉和咽肌，控制發聲肌肉、軟腭和共振。當迷走神經受損害時，可出現吞咽困難及聲線問題
• CN XII：舌下神經（Hypoglossal Nerve），支配舌部肌肉的運動，對吞咽和語言溝通十分重要

當吞嚥反射發生障礙時，不單只出現吞嚥困難，而且食物可誤入氣管，引致吸入性肺炎，嚴重甚至可危及性命。此外，因長期吞食攝入量減少，可造成營養不良，引起其他身體疾患。

穴位針灸治療吞嚥困難（噎膈）

針灸治療，有疏通經絡、調和陰陽及扶正祛邪作用。現代醫學認為，穴位針灸治療可改善局部血液循環及營養神經，刺激舌下神經、舌咽神經和迷走神經，並激發吞嚥反射，而且可刺激下頜及舌部肌肉，增強舌咽活動功能，協調和改善吞嚥動作。可見，中醫治療吞嚥困難除了運用中藥外，穴位針灸亦是一種不錯的療法。

穴位選取方面，我們可以分幾個部位選穴，包括頭面部、軀幹部、上肢及下肢等。就讓筆者分別介紹不同的穴位及其治療作用吧！

頭面部穴位

位置：面頰部、下頷部

功效：刺激局部肌肉及神經，改善吞嚥動作

• 地倉穴 
• 位置：在面部，口角外側，瞳孔直下 
• 功效：增強局部肌肉的咀嚼功能 
• 頰車穴 
• 位置：在面頰部，下頜角前上方約一寸，上下齒咬緊時咬肌隆起，按之凹陷處 
• 功效：增強咬肌活動，增加唾液分泌 
• 廉泉穴 
• 位置：在頸部前正中線，喉結上方，舌骨上緣凹陷處 
• 功效：利咽，疏通局部經絡，增加唾液分泌 
• 百會穴 
• 位置：在頭頂正中心，兩耳尖直上連線中點 
• 功效：提升陽氣，醒腦開竅 

軀幹部穴位

位置：胸部、上腹部

功效：增強食道蠕動力，寬胸理氣

• 天突穴 
• 位置：在頸部，前正中線上，兩鎖骨中間，胸骨上窩中央
• 功效：理氣利咽化痰，增強食道蠕動力 
• 中脘穴 
• 位置：在上腹部，前正中線上，胸骨下端和肚臍連線中點，肚臍上四寸 
• 功效：降氣和胃，健脾止痛 

上肢及下肢穴位

位置：前臂部、小腿部 

功效：益氣養陰，降氣化痰 

• 內關穴 
• 位置：在前臂內側，腕橫紋正中點上二寸，兩筋之間 
• 功效：降氣化痰，寬胸和胃，寧心安神 
• 三陰交穴 
• 位置：在小腿內側，足內踝尖上三寸，脛骨內側緣後方凹陷處 
• 功效：補肝脾腎，滋陰養血

中醫如何治療吞嚥困難?（噎膈）

吞嚥困難及障礙的定義是：因食道狹窄或乾涸而造成飲食吞嚥受阻隔難下，或食入即吐的一類疾病，中醫則稱之為「噎膈」。 

現代醫學方面，吞嚥困難可出現於多種疾病，例如食道炎、食道癌、賁門癌、鼻咽癌（尤其是電療後）及中風後遺症等。

中醫認為，噎膈有輕重之分，輕稱為「噎」，表現為吞嚥不順及食物哽塞難下；重稱為「膈」，表現為胸口阻塞感，食物下嚥即吐，且伴有消瘦乏力、面容憔悴、精神萎靡等惡病質症狀。 

噎膈的病因病機

本病病因包括：情志所傷、飲食勞倦、病後體虛等，而病位在食道與胃脘，涉及臟腑為肝、脾、腎。

本病病機分兩大類，一為標實(初期)，多為氣滯痰凝及血瘀阻滯食道，使食道狹窄；二為本虛 (後期)，陰血津液及陽氣虛衰，使食道乾涸及蠕動力減少。

噎膈的辨証分型

1. 痰氣交阻
• 表現：進食梗阻，脘腹痞滿，情志舒暢時減輕，抑鬱時加重，噯氣呃逆，痰多，胸悶，食欲差
• 治則治法：開鬱化痰，潤燥降氣
• 參考中藥：陳皮、杏仁、佛手、鬱金、砂仁、萊菔子等
2. 瘀血內結
• 表現：進食梗阻，食不得下，胸膈時痛，面色黯黑，肌膚枯燥，唇暗，大便乾結或便血
• 治則治法：破結行瘀，滋陰養血
• 參考中藥：桃仁、丹參、田七、鬱金、懷牛膝、當歸等
3. 津虧熱結
• 表現：進食時梗澀而痛，水飲可下，乾食難下，形體消瘦，五心煩熱，口咽乾燥，欲飲冷，小便短澀，大便乾結
• 治則治法：養陰生津，清熱散結
• 參考中藥：沙參、麥冬、玉竹、天冬、烏梅、蘆根等
4. 氣虛陽微
• 表現：進食梗阻持續加重，神疲乏力，飲食難下，四肢不溫，面浮肢腫，腹脹便溏
• 治則治法：溫補脾腎，益氣回陽
• 參考中藥：黃芪、黨參、白朮、紅棗、巴戟、肉桂等

吞嚥障礙 (Dysphagia)

吞嚥障礙是指液體或固體隨意由口腔吞嚥到胃的能力降低的症狀表現，可見於很多疾患，例如：頭頸部外傷或疾病、食道神經官能症、食道炎、食道癌、賁門癌、賁門痙攣、鼻咽癌放療後、中風後、腦退化症等。

從中醫角度來說，吞嚥障礙屬「噎膈」範圍之內。一般而言，噎膈是指食道狹窄、食道乾涸而造成飲食吞嚥受阻隔難下，或食入即吐的一類疾病，患者感到咽部或食道內有異物，或進食時有停滯感。

本病有輕重之分，輕者為噎，初期表現為吞嚥不順、食物哽塞不下；重者為膈，後期表現為胸口阻塞感、食物下嚥即吐、消瘦乏力、面容憔悴、精神萎靡等全身虛弱症狀。 

至於針刺穴位治療吞嚥障礙，一方面可改善局部血液循環及營養神經，而且亦刺激舌下神經、舌咽神經和迷走神經，以激發吞嚥反射；另一方面，針刺穴位可刺激下頜及舌部肌肉，增強舌咽活動功能，有助協調和改善吞嚥動作。

備註：
噎膈所指的吞嚥障礙多屬食管局部病變而成的。然而腦源性、癌症放療後及其他病變所致的吞嚥障礙，治療方面應同時針對這些原發性疾病，則使治療更全面，並提高患者的生活質素。

吞嚥功能評估檢查

• 臨床吞嚥評估
• 吞鋇X光造影吞嚥評估 (Video Fluoroscopic Study of Swallowing, VFSS)
• 光纖內窺鏡吞嚥評估 (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES)
• 食道壓力測定檢查 (Esophageal Manomery)
• 肌電圖檢查 (Electromyography, EMG)

吞嚥運動訓練

由言語治療師對患者進行專業治療及指導，並配合患者每天練習吞嚥動作，這有助減少口腔咽部的食物殘留量，而且促進舌骨上抬及上食道括約肌張開，並增加食團被推送的能力而進入食道，降低吞嚥嗆入吸入的機會，預防吸入性肺炎。